Сайт - Доктор Борменталь. Наше здоровье в наших руках.

АДЕНОМА ГИПОФИЗА (adenoma hypophysis) — доброкачественная опухоль, исходящая из клеток передней доли гипофиза (аденогипофи-за) и локализующаяся в полости турецкого седла клиновидной кости основания черепа. От 22 до 30% всех внутричерепных опухолей представляют собой А.г. В основном А.г. обнаруживают у лиц в возрасте 20—40 лет, у женщин несколько чаще. А.г. могут сочетаться с опухолями, исходящими из других желез внутренней секреции и клеток АПУД-системы. Современная классификация А.г. основывается на сопоставлении клин, симптоматики и величин концен фации тропных гормонов в крови с иммунно-гистохимической и электронно-микроскопической характеристикой опухоли. Различают гормонально-активные и гормонально-неактивные А.г. Гормонально-активные А.г. продуцируют тройные гормоны гипофиза; на развитие подобных опухолей указывают повышение концентрации этих гормонов в сыворотке крови и наличие выраженного клинического синдрома, являющегося следствием гиперпродукции того или иного гормона. К гормонально-активным А.г. относят пролактино-мы, секретер у ющие пролактин, соматотропи-номы, секретирующие соматотропный гормон (гормон роста), кортикотропиномы, секретирующие кортикотропин, тиреотропиномы, секретирующие тиреотропный гормон, гонадотро-пиномы, секретирующие гонадотропные гормоны, и др. Ок. половины всех гормонально-активных А.г. составляют пролактиномы. Примерно у 1/3 больных с А.г. диагностируют соматотропинб-мы, относительно нечасто встречаются смешанные опухоли — пролактосоматотропиномы и пролактокортикотропиномы. Остальные А.г. относятся к редко встречающимся опухолям. Гормонально-неактивные А.г. (син.: онкоцито-мы, ноль-клеточные опухоли) составляют очень небольшую часть всех А. г. и до появления неврологических симптомов, связанных с воздействием большой опухоли на окружающие ее структуры, являются клинически «немыми» опухолями. В зависимости от размера различают микроаденомы (диаметр опухоли меньше 10 мм) и макроаденомы гипофиза, к-рые могут существенно различаться по клиническому течению и реакции на различные виды терапии. А.г. чаще являются солидными опухолями с хорошо различимой капсулой (однако у микроаденом капсула менее выражена или даже совсем отсутствует). В А.г. могут быть кистозные изменения, признаки кровоизлияний в опухоль, кальцификаты. Последние особенно характерны для пролактином. У большинства А.г. нет морфологических признаков злокачественности, однако многие из них (особенно пролактиномы и пролактосоматотропиномы) проявляют склонность к прорастанию в твердую оболочку головного мозга и окружающие гипофиз костные структуры. На ранней стадии А.г. развиваются в полости турецкого седла (эндоселлярные опухоли). Постепенно увеличиваясь, опухоль может распространяться книзу, в клиновидную пазуху (инфраселлярно), кверху — в направлении диафрагмы турецкого седла и перекреста зрительных нервов (супраселлярно), латерально, оказывая воздействие на структуры кавернозного синуса, базальные отделы височных долей головного мозга и магистральные сосуды головы, кзади — в направлении ствола мозга (ретро-селлярно) и кпереди — в направлении лобных долей, глазницы, решетчатого лабиринта и полости носа (антеселлярно). Клинические, радиоиммунологические, иммунно-гистохимические и электронно-микроскопические характеристики А.г. не всегда совпадают. Наибольшие сложности связаны с весьма часто обнаруживаемой радиоиммунологическими методами гиперпролактине-мией, к-рая развивается не только при пролак-тиномах, но и при других типах А.г. вследствие избыточной продукции пролактина окружающими опухоль пролактотрофами. В нек-рых случаях в «немых» А.г. обнаруживают секреторные гранулы, похожие на гранулы, содержащие АКТГ или пролактин. что объясняют образованием гормонов с измененными биол. свойствами. Патогенез А.г. изучен недостаточно. Существует концепция первичного поражения гипоталамуса со вторичным вовлечением в процесс ткани аденогипофиза, последовательно проходящей стадии гиперплазия—«-аденоматоз—*аде-нома, а также концепция первичного поражения гипофиза, следствием к-рого является возникновение аденомы. Образование нек-рых А.г. (тиреотропином, гонадотропином) происходит вследствие гипоталамической гиперстимуляции гипофиза, подтвержденной исследованием продукции рилизинг-гормонов гипоталамусом, на фоне первичного снижения активности периферических желез внутренней секреции (напр., при первичном гипотиреозе, гииого-надизме), что указывает на существование различных механизмов формирования А.г. Гормонально-неактивные А.г. не вызывают четких эндокринно-обменных нарушений. Постепенно развивающийся гипопитуитаризм при гормонально-неактивных А.г. объясняется повреждением растущей опухолью ткани гипофиза. Клин, проявления гормонально-активных А.г. состоят из эндокринно-обменного синдрома, офтальмоневрологических и рентгенологических симптомов. Выраженность эндокринно-обменного синдрома отражает уровень избыточно вырабатываемого гормона гипофиза и степень повреждения ткани, окружающей опухоль. При нек-рых А.г., напр. кортикотропино-мах, нек-рых тиреотропиномах, клин, картина обусловлена не столько избыточной выработкой самого тройного гормона, сколько связанной с этим активацией органа-мишени, выражающейся гиперкортицизмом, тиреотоксикозом. Офтальмоневрологические симптомы, свидетельствующие о наличии А.г. (первичная атрофия зрительных нервов, изменения поля зрения по типу битемпоральной гемианопсии, гипопсии и Др.), зависят от супраселлярного роста опухоли, при этом из-за давления опухоли на диафрагму турецкого седла возникает головная боль, локализующаяся в лобной, височной, позадиглазничной областях, обычно тупая, не сопровождающаяся тошнотой, не зависящая от положения тела и не всегда снимающаяся анал-гезирующими средствами. Дальнейший рост опухоли кверху приводит к повреждению гипо-таламических структур. Рост А.г. в латеральном направлении вызывает сдавление III, IV, VI и ветвей V черепных нервов с развитием офтальмоплегии и диплопии. Рост опухоли книзу, в направлении дна турецкого седла, и распространение процесса в пазуху клиновидной кости, решетчатые пазухи может сопровождаться чувством заложенности носа и истечением из носа цереброспинальной жидкости (ликвореей). Внезапное усиление головной боли и офтальмоневрологической симптоматики у больных с А.г. связано чаще всего либо с ускорением роста опухоли, напр. в период беременности, либо с кровоизлиянием в опухоль. Кровоизлияние в опухоль считают тяжелым, но не фатальным осложнением. Установлено, что кровоизлияния в А.г. происходят довольно часто и могут приводить, помимо усиления головной боли, зрительных нарушений и развития гипопитуитаризма, к спонтанному «излечению» от гормонально-активной А.г. Спонтанные «излечения» наиболее присущи пролакти-номам. Увеличение опухоли во время беременности, возможно, связано с неизбежным увеличением аденогипофиза в этот период; отмечено, что у большинства больных с пролактино-мами после родоразрешения опухоль уменьшается. Симптомами А.г., выявляемыми при рентге-нол. исследовании, являются изменение формы и размеров турецкого седла, истончение и деструкция костных структур, образующих его, и др. При компьютерной томографии может быть визуализирована и сама опухоль. Для отдельных гормонально-активных А.г. характерны специфические клин, симптомы. Пролактиномы у женщин проявляются синдромом галактореи—аменореи (см. Галактореи— аменореи синдром). Нередко основным эндокринным проявлением этих опухолей является только галакторся или только нарушение менструального цикла, или бесплодие, но чаще отмечают сочетание этих симптомов. Примерно у трети женщин с пролактиномами наблюдаются умеренное ожирение, нерезко выраженный гипертрихоз, акне, себорея волосистой части головы, нарушения половой функции — снижение либидо, аноргазмия и др. У мужчин основными эндокринными проявлениями пролактиномы являются нарушения половой функции (снижение либидо, импотенция), гинекомастия и галакторся сравнительно редки. У женщин с пролактиномами к моменту выявления опухоли офтальмоневрологические нарушения встречаются не более чем в 26% случаев, у мужчин офтальмоневрологическая симптоматика доминирует. Это связано, по-видимому, с тем, что у женщин пролактиномы чаще выявляют еще на стадии микроаденомы, а у мужчин из-за медленного нарастания таких неспецифических симптомов, как половая слабость и др., почти всегда обнаруживают опухоль уже больших размеров. Соматотропиномы клинически проявляются синдромом акромегалии или гигантизмом у детей. При акромегалии помимо типичных для этой болезни изменений скелета и мягких тканей могут повышаться АД, развиваться ожирение и симптомы сахарного диабета; нередко наблюдается увеличение щитовидной железы (чаще без нарушения функции). Часто отмечают гирсугизм, появление папиллом, невусов, бородавок на коже, выраженную сальность кожи, усиленное потоотделение; работоспособность больных снижена. Офтальмоневрологическая симптоматика при соматотропиномах развивается на определенной стадии при экстраселлярном росте опухоли. Кроме перечисленных выше симптомов отмечают периферическую полиневропатию, проявляющуюся парестезиями, снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, болями в конечностях. Кортикотропиномы относятся к редко встречающимся А.г. По современным данным, при болезни Иценко—Кушинга (см Иценко— Кушинга болезнь) кортикотропиномы обнаруживаются почти в 100% случаев. Прогрессирующее увеличение кортикотропином после двусторонней адреналэктомии, произведенной по поводу болезни Иценко—Кушинга, называют синдромом Нелсона. Кортикотропиномы чаще, чем А.г. других типов, могут малигнизиро-ваться и метастазировать. Эндокринно-обмен-ный синдром при кортикотропиномах обусловлен как гиперкортицизмом с проявлениями, характерными для болезни Иценко—Кушинга, так и гиперпродукцией АКТГ и родственных ему пептидов — р-липотропного фактора гипофиза, меланоцитостимулирующего гормона, с усилением пигментации кожи. Офтальмоневрологическая симптоматика при кортикотропи-номе обычно не выявляется, поскольку эти опухоли, вызывающие тяжелые эндокринные нарушения, диагностируются, как правило, рано. Для кортикотропином характерны эндокринные психические расстройства. Гонадотропиномы и тиреотропиномы также являются редко встречающимися А.Г. Их эндо-кринно-обменные проявления зависят от того, первичны ли эти опухоли, или они развились вследствие длительно существующего поражения железы-мишени (напр., при гипогонадизме или гипотиреозе). Первичные тиреотропиномы вызывают развитие тиреотоксикоза, вторичные обнаруживаются на фоне гипотиреоза. При гонадотропиномах отмечают гипогона-дизм, редко — галакторею в результате сопутствующей гиперсекреции пролактина тканью аденогипофиза, окружающей опухоль. Гонадотропиномы диагностируются обычно на основании офтальмоневрологических симптомов, т.к. эндокринные проявления этих опухолей неспецифичны. Основными методами диагностики А.г. являются клинико-биохимическое и рентгенологическое исследование (краниография), радиоиммунологический метод, компьютерная АДЕНОМА ГИПОФИЗА томография, ЯМР-томография. При подозрении на А.г. в первую очередь производят рент-х-енокраниографию (рис. 1) в двух проекциях и томографию области турецкого седла для выявления характерных признаков внутриселляр-ного объемного процесса, вызывающего изменения костных структур — остеопороз, деструкцию спинки турецкого седла и др. Характерной является двухконтурность дна турецкого седла. Установить присутствие опухоли, особенности ее структуры (солидная, кистозная и др.), направление распространения и величину позволяет компьютерная томография (рис. 2) с контрастным усилением. ЯМР-томография при А.г. позволяет в нек-рых случаях выявить инфильгративный рост опухоли (рис. 3). При подозрении на латеральный рост опухоли (в сторону кавернозных синусов) проводят церебральную ангиографию. С помощью пневмоцистернографии обнаруживают смещение хиазмальных цистерн, а также признаки «пустого» турецкого седла (см. Гипофиз). Специфичным высокочувствительным методом диагностики А.г. является радиоиммунологическое определение концентрации гипо-физарных гормонов в сыворотке крови. Диагностика А.г. обязательно должна быть комплексной. Заподозрить А.г. можно при наличии эндокринно-обменного синдрома или офтальмоневрологических нарушений. Выраженная эмоциональная лабильность больных с А.г., трудности диагностического поиска, вероятность гипердиагностики, медленный рост и доброкачественное клин, течение многих А.г. требуют тактичного и бережного ознакомления больных с результатами обследования. Врач прежде всего должен убедиться, что эндо-кринно-обменный синдром не явился результатом приема нек-рых лекарственных средств (нейролептиков, ряда антидепрессантов и противоязвенных препаратов, вызывающих развитие галактореи, или кортикостероидов, способствующих появлению так наз. кушингоидизма и др.) или нервно-рефлекторных воздейсгвий (частая самопальпация молочных желез, наличие внутриматочного контрацептива, хрон. адне-ксит, к-рые могут способствовать возникновению рефлекторной галактореи). Обязательно должен быть исключен первичный гипотиреоз, являющийся частой причиной галактореи. Вслед за этим назначают определение концентрации тройных гормонов гипофиза в крови и рентгенол. исследование черепа. Значительное увеличение концентрации соответствующего гормона в крови в сочетании с рентгенол. признаками А.г. подтверждает диагноз. Если при соматотропиномах к моменту диагностики, как правило, выявляют макроаденомы, то пролак-тиномы, особенно у женщин, часто диагностируют лишь на основании значительной пролак-тинемии (выше 100 мкг/л) при нормальных размерах турецкого седла. Если концентрация гормонов гипофиза в крови невысока, а рентгенол. исследование указывает на наличие объемного образования в области турецкого седла, используют компьютерную томографию. ЯМР-томо-графию, пневмоцистернографию, церебральную ангиографию. Для выявления аномальной реакции адено-матозной ткани на фармакологическое воздействие используют также специальные нагрузочные фармакологические пробы. При подозрении на А.г. больного следует направить на консультацию к специалисту-офтальмологу. Исследование остроты и полей зрения, осмотр глазного дна позволяют диагностировать зрительные нарушения (хиазмальный синдром), иногда — поражение глазодвигательного нерва. Дифференциальный диагноз проводят с гормонально-неактивными опухолями, расположенными в области турецкого седла, с опухо­лями негипофизарной локализации, продуциру­ющими пептидные гормоны, и с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью неопухоле­вого генеза. Дифференцировать А.г. необхо­димо с синдромом «пустого» турецкого седла, для к-рого также характерно развитие офталь-моневрологического синдрома.

Лечение А.г. комплексное, зависит от типа аденомы (гормонально-активная или гормо­нально-неактивная), ее размеров, выраженно­сти и тяжести клин, проявлений. Эффектив­ность оперативного лечения, дистанционной и внутритканевой лучевой терапии, медикамен­тозного лечения зависит от стадии развития опухоли и тяжести клин, симптоматики.

Пролактиномы, независимо от размеров, при отсутствии нарастающих нарушений зри­тельных функций сначала лечат консервативно агонистами дофаминовых рецепторов (парлоде-лом и др.), при этом на фоне длительного лече­ния женщинам можно разрешить беремен­ность. Лечение рефрактерных к медикаментоз­ной терапии эндоселлярных пролактином опе­ративное. Используют также прецизионное протонное облучение. Предпочтение отдается микрохирургическим методам лечения. При больших опухолях, распространяющихся на параселлярные структуры, проводят нейрохи­рургическую операцию с последующей послео­перационной лучевой терапией.

Для соматотропином и пролактосоматотро-пином при зндоселлярной локализации опухоли оперативное лечение и протонная лучевая тера­пия являются альтернативными методами. При невозможности радикального оперативного лечения из-за прорастания опухоли в решетча­тые пазухи и глазницу или при крайне больших размерах опухоли в послеоперационном пери­оде для профилактики роста опухоли проводят дистанционную гамма-терапию, используют парлодел или другие препараты — агонисты дофаминовых рецепторов.

Кортикотропнномы у больных молодого возраста, проявляющиеся синдромом Нелсона или болезнью Иценко—Кушинга легкой или средней тяжести, чаще подвергают дистанцион­ной лучевой терапии; при небольших размерах опухоли предпочтение отдают протонному облучению. В тяжелых случаях целью первого этапа лечения является ликвидация или умень­шение степени гиперкортицизма с помощью химиотерапии и оперативного удаления одного или обоих надпочечников, а дистанционное облучение гипофиза (предпочтительно — про­тонное) проводят на следующем этапе лечения.

Тиреотропиномы и гонадотропиномы лечат в зависимости от их величины и распространен­ности, начиная с заместительной гормонотера-'пии, в дальнейшем, при необходимости, присое­диняют оперативное лечение и лучевую тера­пию.

Лечение гормонально-неактивных А.г. ком­плексное (оперативное лечение и лучевая тера­пия); в последующем больным назначают кор­ригирующую гормонотерапию.

Необходимо подчеркнуть, что после опера­тивного, лучевого, а тем более комплексного лечения больные с А.г. должны оставаться под постоянным наблюдением эндокринолога. В процессе комплексного лечения, и особенно после него, возможно развитие надпочечни-ковой недостаточности (см. Надпочечни­ки) и гипоталамо-гипофизарной недостаточ­ности.

Прогноз А.г. зависит от величины, гормо­нальной активности опухоли и клин, течения болезни. При пролактиномах прогноз для жизни благоприятен, за исключением случаев малигнизации опухолей.